Persönliche Angaben
Familienname ggf. Geburtsname	Vorname
Straße und Hausnummer inkl. Anschriftenzusatz	PLZ, Ort
Geburtsdatum	Geschlecht	männlich weiblich
Versicherungsnummer gem. Sozialvers.Ausweis	Familienstand
Geburtsort, -land – nur bei fehlender Versicherungs-Nr.	Schwerbehindert	ja nein
Staatsangehörigkeit	Arbeitnehmernummer Sozialkasse – Bau
Kontonummer (IBAN)	Bankleitzahl/Bankbe- zeichnung (BIC)
Beschäftigung
Eintrittsdatum	Betriebsstätte
Berufsbezeichnung	Ausgeübte Tätigkeit
Hauptbeschäftigung Nebenbeschäftigung	Probezeit: ja nein Dauer der Probezeit:____________________________
Üben Sie weitere Beschäftigungen aus? ja nein Handelt es sich hierbei um eine geringfügige Beschäftigung? ja nein
Höchster Schulabschluss	ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss Mittlere Reife/gleichwertiger Abschluss Abitur/Fachabitur	Höchste Berufs-ausbildung	ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Anerkannte Berufsausbildung Meister/Techniker/gleichwertiger Fachschulabschluss Bachelor Diplom/Magister/Master/Staatsexamen Promotion
Beginn der Ausbildung:	Voraussichtliches Ende der Ausbildung:
Wöchentliche Arbeitszeit: Vollzeit Teilz.	Ggf.Verteilung d. wöchentl. Arbeitszeit (Std.) Mo Di Mi Do Fr Sa So	Urlaubsanspruch (Kalenderjahr)
Kostenstelle	Abt.-Nummer	Personengruppe
Befristung
Das Arbeitsverhältnis ist befristet / zweckbefristet	Befristung Arbeitsvertrag zum:
Schriftlicher Abschluss des befristeten Arbeitsvertrages	Abschluss Arbeitsvertrag am:
befristete Beschäftigung ist für mindestens 2 Monate vorgesehen, mit Aussicht auf Weiterbeschäftigung
Bescheinigungen elektronisch annehmen (Bea)
Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigungen an die Bundesagentur für Arbeit
Steuer
Identifikationsnr.	Finanzamt-Nr.	Steuerklasse/Faktor	Kinderfreibeträge	Konfession
Sozialversicherung
Gesetzl. Krankenkasse (bei PKV: letzte ges. Krankenkasse)	Elterneigenschaft ja nein
Private Krankenversicherung
Priv. Krankenversicherung Gesellschaft	Seit wann:
Bescheinigung nach § 10 EStG	ja	Letzte ges. Krankenkasse:
Bescheinigung nach § 257 SGB	ja
Empfänger VWL	Betrag	AG-Anteil (Höhe mtl.)
Seit wann	Vertragsnr.
Kontonummer (IBAN)	Bankleitzahl/Bankbe- zeichnung (BIC)
Angaben zu den Arbeitspapieren
Arbeitsvertrag	liegt vor
Bescheinigung über LSt.-Abzug	liegt vor
SV-Ausweis	liegt vor
Mitgliedsbescheinigung Krankenkasse	liegt vor
Bescheinigung der privaten Krankenversicherung	liegt vor
VWL Vertrag	liegt vor
Nachweis Elterneigenschaft (soweit nicht auf der Lohnsteuerkarte eingetragen)	liegt vor
Vertrag Betriebliche Altersversorgung	liegt vor
Schwerbehindertenausweis	liegt vor
Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler	liegt vor
Angaben zu steuerpflichtigen Vorbeschäftigungszeiten im laufenden Kalenderjahr
Zeitraum von	Zeitraum bis	Art der Beschäftigung	Anzahl der Beschäftigungstage

Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen.

Datum	Unterschrift Arbeitnehmer	Datum	Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

Datum	Unterschrift Arbeitgeber